O primeiro sinal de que algo estava errado com Curtis Warfield surgiu em 2005, quando um exame de laboratório encontrou proteína em sua urina durante um exame de rotina. Em 2012, Warfield foi diagnosticado com doença renal em estágio 3. Dois anos depois, ele iniciou diálise.
“Quando você é diagnosticado, você fica sentado como um cervo diante dos faróis. Você não sabe o que está acontecendo. Você não sabe o que vem a seguir”, disse Warfield. “Tudo o que você sabe é que você tem essa doença.”
Warfield, um homem negro, tinha 52 anos, era saudável e não tinha histórico familiar de doença renal. À medida que sua condição piorava e ele avançava nas opções de tratamento, ele experimentou uma forma de racismo sem saber: uma equação matemática que contava sua raça ao estimar sua função renal.
Essa equação, chamada taxa de filtração glomerular estimada ou TFGe, é uma variável importante que ajuda a ditar o curso do tratamento para cerca de 37 milhões de pessoas com doença renal em todo o país. A equação da TFGe estima quão bem os rins de uma pessoa estão filtrando o sangue, levando em consideração a idade, o sexo e os níveis de creatinina da pessoa, um resíduo produzido naturalmente pelo corpo das pessoas e que é eliminado pelos rins. Mas há muito que envolve uma variável controversa: a raça.
Se uma pessoa se identifica como negra, a equação ajusta sua pontuação, aumentando-a. Nenhuma outra raça é contada na equação. Como resultado, os negros têm pontuações mais altas de TFGe do que pessoas de outras raças. Essas pontuações, que estimam o bom funcionamento dos rins, influenciam as recomendações de tratamento dos médicos. Quanto menor a pontuação, maior a probabilidade de o paciente iniciar a diálise ou até mesmo receber um transplante renal.
À medida que as disparidades enfrentadas pelos negros com doença renal se tornaram mais amplamente estudadas, a TFGe baseada na raça tem sido cada vez mais desafiada por nefrologistas, organizações renomadas de doenças renais e, principalmente, por estudantes de medicina que questionaram seus educadores sobre a base biológica para diferenciar entre Pessoas negras e não negras.
Warfield tem defendido outras pessoas com doença renal desde que recebeu um transplante em 2015. Ele se juntou a uma força-tarefa multiorganizacional liderada pela National Kidney Foundation em 2020. A força-tarefa passou meses mergulhando na questão, desafiando a inclusão de raça na TFGe e, finalmente, iniciou duas novas equações para estimar a função renal.
As novas equações neutras em termos de raça foram lançadas no outono passado. E em fevereiro, a United Network for Organ Sharing (UNOS), a organização sem fins lucrativos que administra o sistema de doação e transplante de órgãos nos EUA, proposto abandonando o uso da TFGe racializada em favor de uma TFGe neutra em termos de raça. Como resultado, os cuidados renais nos EUA estão num momento decisivo para ultrapassar uma equação profundamente arraigada e institucionalmente racista.
Eliminar o fator racial das estimativas renais é um passo crucial na redução das disparidades nas doenças renais e no tratamento, de acordo com especialistas da força-tarefa da National Kidney Foundation. Os negros americanos correm um risco desproporcional de doenças que contribuem para doenças renais, como hipertensão, diabetes e doenças cardíacas. Embora os negros representem menos de 14% da população dos EUA, eles abrangem 35% das pessoas em diálise, de acordo com a National Kidney Foundation.
“As pessoas negras têm muito menos probabilidade de serem encaminhadas para transplante, mesmo quando estão em diálise. Quando encaminhados, é muito menos provável que sejam listados. Quando listados, é muito menos provável que recebam um transplante de rim. Existem disparidades em cada etapa do processo”, disse Rajnish Mehrotra, MD, chefe de nefrologia do Harborview Medical Center e professor de nefrologia e medicina da Universidade de Washington.
Essas disparidades foram a base do aumento de perguntas de estudantes de medicina nos últimos anos, disse Mehrotra, especialmente no que diz respeito à equação que os estudantes estavam aprendendo para avaliar a função renal.
“Disseram-lhes na aula que existe uma equação na qual se reporta um número diferente se você é negro e se você não é negro. E eles desafiaram a premissa disso, tipo, 'Qual é a evidência de que há uma diferença aí?'', Disse Mehrotra. “E assim, quanto mais nos aprofundamos em termos de busca de evidências para apoiar uma reportagem diferenciada por raça, chegamos à avaliação de que as evidências que apoiam isso não são nada fortes.”
A Universidade de Medicina de Washington, onde Mehrotra trabalha, tornou-se uma das primeiras instituições a eliminar a variável racial da equação TFGe em junho de 2020.
Mas também estava acontecendo um movimento mais amplo, envolvendo as principais sociedades profissionais de especialistas em rins, a Fundação Nacional do Rim e a Sociedade Americana de Nefrologia, bem como defensores dos pacientes (incluindo Warfield), médicos, cientistas e técnicos de laboratório, todos reunindo-se com o objetivo de eliminar gradualmente a TFGe racializada em favor de uma abordagem racialmente neutra.
Em junho de 2021, um ano depois que a Washington Medicine abandonou a TFGe racializada, a força-tarefa formada por essas organizações divulgou um relatório intercalar questionando o uso da raça como fator diagnóstico de cuidados renais.
A variável raça na TFGe surgiu com base em pesquisas da década de 1990, segundo o relatório. Publicado em 1999, o Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) estudar foi um dos primeiros a incluir pessoas negras – uma equação anterior de estimativa da função renal baseava-se inteiramente em informações de pacientes brancos do sexo masculino – e encontrou níveis mais elevados de creatinina sérica entre adultos negros do que entre seus homólogos brancos, escrevem os autores da força-tarefa em seu relatório.
Na época do MDRD, fazer um ajuste matemático com base na raça era visto como um avanço porque incluir os negros nos estudos era um avanço, segundo o relatório.
Mas dentro do MDRD existe uma justificação preocupante para níveis mais elevados de creatinina entre os negros: estudos anteriores mostraram que “em média, os negros têm maior massa muscular do que os brancos”. Os três estudos ali citados, publicados em 1977, 1978 e 1990, compararam diferentes medidas de saúde, incluindo creatinina quinase sérica e níveis de potássio corporal total, em participantes negros e brancos do estudo. Todos os estudos afirmam que são necessários padrões de referência separados para os negros, atribuindo diferenças nos resultados às diferenças na biologia racial.
Hoje, essas conclusões seriam contestadas.
“A nossa compreensão da raça evoluiu ao longo do último quarto de século”, disse Paul Palevsky, MD, presidente da National Kidney Foundation e professor da Universidade de Pittsburgh, uma das principais organizações do grupo de trabalho. “Em vez de ter base biológica, a raça é muito mais uma construção social do que qualquer outra coisa.”
Em setembro de 2021, a força-tarefa divulgou suas duas novas equações que estimam a função renal. Nenhum dos dois usa a raça como fator. Um deles é muito semelhante à TFGe racializada, que mede a creatinina. A outra equação acrescenta um segundo teste que mede a cistatina C, outra substância química no sangue que serve como marcador de filtração.
Ambas as equações foram recomendadas porque, embora o teste de creatinina esteja disponível em praticamente todos os laboratórios do país, a cistatina C não está, levando a um preço mais elevado e à diminuição do acesso ao teste. O processo para mover as práticas laboratoriais em direção ao novo padrão está em andamento, disse Palevsky, e ele espera que os principais laboratórios façam a mudança nos próximos meses.
“Na medicina, o tempo que normalmente leva desde a publicação de uma diretriz ou recomendação de prática clínica até o momento em que ela realmente parece entrar nos cuidados clínicos é de cerca de uma década”, disse Palevsky. “Neste caso, o que estamos vendo é uma implementação muito rápida da nova equação.”
As novas equações são ligeiramente menos precisas em comparação com a equação antiga, concordam Palevsky e Mehrotra. Mas as estimativas são apenas isso – estimativas – e devem ser utilizadas apenas como parte de uma análise clínica muito mais abrangente da saúde e das necessidades de uma pessoa.
E à medida que as disparidades raciais na medicina continuam a ser estudadas e compreendidas, os impactos da consideração da raça nas decisões sobre cuidados de saúde podem ter um efeito corrosivo para além de uma pessoa individual e do seu diagnóstico, disse Palevksy. “À medida que ensinamos estudantes de medicina e residentes, se utilizarmos algoritmos baseados na raça, estamos a reforçar para eles este conceito, este falso conceito, de que a raça é um determinante biológico da doença, o que não é”, disse Palevsky.
O racismo sistêmico influencia os resultados de saúde dos negros de muitas maneiras diferentes, desde estresse crônico de experimentar racismo a um número limitado acesso a alimentos saudáveis ao preconceito de prestadores de cuidados de saúde. Estes problemas estão profundamente enraizados e requerem soluções próprias e sustentadas.
A nova equação da TFGe, porém, é um passo na direção certa, disse Palevsky.
“Isso resolverá o problema das disparidades nos cuidados renais? Acho que estaríamos nos iludindo ao pensar que uma simples mudança em uma equação resolveria problemas muito, muito mais enraizados”, disse Palevsky. “Certamente, apenas mudar uma equação não resolverá os problemas de disparidades, muitas das quais estão enraizadas no racismo histórico.”
Essas disparidades só serão significativamente diminuídas através de investimentos em grande escala na saúde das comunidades pobres. Mas a equação da TFGe é, no entanto, um passo significativo para os negros com doença renal. Os benefícios da nova equação eGFR, disse Warfield, vão além da própria equação.
“Isso está abrindo olhos e portas para outras disparidades que estão acontecendo, pelo menos dentro da comunidade renal, e fazendo com que as pessoas falem e vejam o que está acontecendo”, disse Warfield. “É bom saber que a voz do paciente agora está sentada à mesa e sendo ouvida, e não apenas decidida pela comunidade médica”.
